Pankreas, Karaciğer ve Safra Yolları Hastalıklarının Tedavisi

Genel cerrahi branşının ilgi alanına giren hepatopankreatobilier cerrahi karaciğer, pankreas ve safra yollarının hastalıklarının cerrahi tedavisidir.

Acıbadem’de hepatopankreatobilier cerrahi kapsamında başta akut karaciğer yetmezliği olmak üzere; siroz, portal hipertansiyon, karaciğer abseleri, karaciğer kist hidatiği, karaciğer kanseri, iyi huylu karaciğer tümörleri alanında tanı ve tedavi hizmetleri sunulmaktadır. Bunların yanı sıra;

• Akut Pankreatit
• Kronik Pankreatit
• Pankreas Kanseri
• Safra Kesesi Taşı (Kolelithiasis )
• Safra Kesesi İltihabı
• Safra Kesesi Polipi
• Safra Yolu Yaralanmaları ve Darlıkları
• Safra Kesesi ve Safra Yolu Tümörleri gibi hastalıkların da cerrahi tedavisi gerçekleştirilmektedir.

Pankreas Nedir ve Nerededir?​

Pankreas mide ile omurga arasında saklı bir konumdadır. Sarımsı, yaklaşık 15 cm uzunluğunda, 5 cm genişliğinde ve 2 ila 3 cm kalınlığında olup yaklaşık 80 ila 120 gr. ağırlığında bir salgı bezidir. Bu bez pankreas başı, pankreas gövdesi ve pankreas kuyruğu olmak üzere üç bölüme ayrılmaktadır.
Safra kanalının bir kısmının içinden geçtiği pankreas başı duodenum denilen ve pankreas salgısının ve safra sıvısının aktarıldığı oniki parmak bağırsağı ile yakın ilişki içindedir. Pankreas kuyruğu sol tarafta dalağa kadar uzanmaktadır.

Pankreas gövdesi, ana atardamardan (aort) ayrılan karaciğeri, mideyi, üst bağırsağı ve de pankreası besleyen önemli damarların çıkışının hemen önünde konumlanmıştır.

Pankreasın İşlevleri Nedir? ​

Temel olarak pankreas iki önemli görevi yerine getirmektedir:

• Pankreas sindirim için önemlidir (ekzokrin işlev).
• Pankreas kan şekeri seviyesini düzenler (endokrin işlev).

Pankreas ve Sindirim ​

Pankreas günde 1, 5 ila 3 litre enzim içeren salgılar üretmektedir. Üretilen sıvılar pankreas bezinin içinde yaklaşık olarak 60 gr. protein dönüştürülür. Bu sindirim salgısı bezin içindeki uzman hücreler tarafından üretilmektedir.

Üretilen sıvılar karmaşık bir kanal sisteminden geçerek ana kanalda toplanır oniki parmak bağırsağına aktarılır.

Oniki parmak bağırsağına bağlantı yerinden hemen önce bu pankreas salgısına karaciğerden gelen safra suyu karışır. Bu salgılar oniki parmak bağırsağına aktarılır ve bu birleşme noktasına “Papilla Vateri” denilir. Alkali olan pankreas salgısı mide asidini nötralize eder.

Oniki parmak bağırsağında (Duodenum) pankreas enzimleri aktive edilirler, yani etkili şekillerine dönüştürülürler. Böylece mideden gelen besinler sindirilmeye devam edilebilir.

Pankreas, besinleri en küçük yapı taşlarına ayıran 20’den fazla değişik sindirim enzimi üretmektedir. Ancak bu şekilde besinler bağırsaktan kana aktarılabilmektedir. Bu enzimler oniki parmak bağırsağına ulaştıktan sonra görevlerini yerine getirecek şekilde değişir ve aktif hale gelir. Bu sayede enzimler, pankreasın kendisini sindirmeleri engellenir.

En önemli pankreas enzimleri şunlardır:

Amilaz: Karbonhidrat sindirimi


Tripsin/Kimotripsin: Protein sindirimi


Lipaz: Yağların sindirimi


Besin bileşenlerinin en küçük parçalarına ayrılması, vücudun besinleri bağırsak üzerinden alabilmesi için önemlidir. Pankreas enzimlerinin eksik olması halinde karbonhidratlar (nişasta vs.), proteinler ve yağlar tam olarak ayrıştırılamaz ve bağırsak besin bileşenlerini kana aktaramaz.

Bunun sonucunda sindirilmemiş besinler bağırsakta kalmış olur. Bu durum ishal, şişkinlik ve de karın kramplarına neden olabilir. Burada ön planda olan yetersiz yağ sindirimidir. Yetersiz yağ sindirimi dışkının da yağlı olmasına sebep olabilir.

Besin bileşenlerinin yetersiz alımından dolayı sürekli kilo kaybı ve yağda çözünebilen belirli vitaminlerin (A, D, E ve K) eksikliği durumu ile karşılaşılabilir.

Pankreas ve Kan Şekeri Dengesi ​

Pankreas, sindirim enzimlerinin yanı sıra insülin hormonunu üretir. Bu bezin içinde, özellikle pankreas kuyruğunda ufak gruplar (adacıklar) halinde bulunan uzman hücreler tarafından üretilir. Langerhans Adacıkları olarak geçen hücreler 80 ila 120 gr. ağırlığındaki bezin yalnızca yaklaşık 2, 5 gramını oluşturmaktadır.

Pankreasta yaklaşık 1, 5 milyon adacık bulunmaktadır. İnsülin, pankreastan doğrudan kana aktarılır. Bu hormon kan şekerinin düzenlenmesi için oldukça önemlidir. Bu durum bir anlamda şekere tüm vücut hücrelerinin kapılarını açar.

Şeker vücudumuzun önemli bir enerji kaynağıdır. Neredeyse tüm hücreler şekere bağlı çalışır. Şeker bağırsaktan kana alındıktan sonra insülin, şekerin kandan çeşitli vücut hücrelerine geçişini mümkün kılar.

İnsülinin az olması veya hiç bulunmaması durumunda şeker kandan ilgili vücut hücrelerine ulaşamaz. Kandaki şekerin sürekli olarak artış göstermesi hasta için rahatsız edici ve hatta hayati tehlikelere sebep olabilir. Şeker hastaları (diyabet hastaları) çoğunlukla az veya çok yüksek düzeyde insülin eksikliği çekerler.

Pankreas, vücut için önemli bir role sahip olan glukagon hormonunun üretimini sağlamaktadır. Bu hormon ada hücrelerinde oluşur. Glukagon hormonu insülinin karşı oyuncusudur. Düşük kan şekeri nedeniyle hücrelerin işlevi için bir tehlike oluştuğunda, glukagon vücuttaki rezervlerden özellikle karaciğerde, glukozu açığa çıkararak kan şekerinin yükselmesini sağlar.

Pankreasın herhangi bir sebeple alınması halinde bu önemli hormon üretilemez. Bu durum pankreas ameliyatı geçirmiş olan hastalar tarafından dikkate alınmalıdır.

Pankreas enzimlerinin, insülin ve glukagon üretimi birbirine bağımlıdır. Herhangi bir nedenle pankreasta bir hasar oluştuğunda her iki işlev birbirinden bağımsız olarak bozulabilir.

Nadir olarak görülse de genetik aktarımlar sonucu pankreasta oluşan değişikliklerden dolayı pankreas tümörleri, akut pankreas veya kronik pankreas enfeksiyonu görülebilmektedir.

Pankreas Hastalıkları Nelerdir?​

Pankreas Tümörü ​

Pankreas hücrelerinin kontrol dışı büyümesi nedeniyle tümör oluşumları meydana gelebilir. Bu tümörler hem iyi huylu hem de kötü huylu olabilir. Kötü huylu tümörler çevredeki organlara ve doku yapılarında hızlı bir büyüme ile kendilerini gösterirler. Bunlar nihai olarak karaciğer veya akciğer gibi başka organlarda da odaklar (metastaz) oluşturabilirler.

Belirtileri​

• Ani başlayan,
• Vücudu saran bir kemer şeklinde sırta yansıyan,
• Yoğun üst karın ağrısı
• Mide bulantısı, kusma
• Ateş

Kronik Pankreas Enfeksiyonu (Kronik Pankreatit) ​

Pankreasın sürekli tekrar eden ve bazen de hiç fark edilmeyen enfeksiyon hasarları nedeniyle yavaş yavaş tahrip olabilir. Pankreas dokusu imha edilir ve bunun yerini yara dokusu alır. Bunun sonucunda pankreasın işlevsel hücreleri imha olur.

Bunun neticesinde pankreas enzimi eksikliği nedeniyle sindirim bozuklukları ve insülin eksikliği nedeniyle kan şekeri hastalığı oluşur. Kronik bir pankreas enfeksiyonun sıkça nedenleri arasında aşırı alkol tüketimi, kalıtsal kusurlar (yani genetik mutasyonlar), kronik safra taşı rahatsızlığı ve başka nedenler (Örneğin; ilaçlar ve metabolik bozukluklar) bulunmaktadır.

Kronik pankreatit, pankreasta uzun bir dönem içerisinde oluşan enflamasyondur (yangı). Bu sürekli ve tekrarlayan enflamasyon sürecinde pankreasın işlevsel hücreleri yavaş yavaş tahrip olur; akut pankreatitin aksine, çoğu zaman bu tahribat ne yazık ki geri dönüşsüz olmaktadır. Tahribatın neticesinde pankreasta yara benzeri dokular oluşur ve bu bölgelerdeki hücreler tamamen işlevini yitirir.

Hastalığın en önemli nedeni sürekli ve fazla miktarlarda alkol kullanımı olarak bildirilmekle beraber, genetik bozukluklar, safra yolları hastalıkları, pankreasın anatomik bozuklukları ve metabolik hastalıklar da kronik pankreatite neden olabilmektedir.

Belirtileri​

Pankreas hücrelerinin işlevini yitirmesine bağlı olarak;

• Sindirim enzimlerinin üretilememesinden dolayı şişkinlik, tokluk hissi, kötü kokulu ishal ve uzun vadede sindirimin bozulmasına bağlı olarak kilo kaybı,
• Hormonal üretimin sekteye uğramasından dolayı vücudun kan şekerini doğru olarak ayarlanamaması sonucu sıklıkla diyabet hastalığı ve buna bağlı belirtiler ortaya çıkabilmektedir.

Bunların yanı sıra, pankreas bezinin tahribatından ötürü, üst karın bölgesinde vücudu saran, kemer şeklinde ağrı da kronik pankreatitte görülen bir belirtiler arasında yer alır.

Tanı Yöntemleri​

Muayene ​

Hastanın şikayetleri de göz önünde bulundurularak hekim tarafından fiziki muayene yapılır. Hekimin gerek görmesi durumunda fiziksel muayeneye ek olarak kan testi isteyebilir veya görüntüleme cihazlarından faydalanılabilir.

Kan testinde tümör markörleri, pankreas enfeksiyon parametreleri (Amilaz, Lipaz) veya uzun süreli kan şekeri markörü HbA1c belirlenebilir. Pankreasın sindirim ve kan şekeri düzenlemesi bakımından normal çalışıp çalışmadığını tespit etmek için hekim tarafından farklı testler istenebilir.

Dışkı Elastaz Ölçümü​

Dışkı elastaz ölçümü, hastanın dışkısından numune alınarak yapılan bir işlemdir. Hastanın yeterince sindirim enzimi üretip, üretmediği belirlenebilir. Ancak pankreasın işlevini test etmek için yapılan başka muayeneler de mevcuttur. Pankreasın sindirim işlevinin ölçümü, günümüzde rutin olarak yapılmamaktadır. Sadece hekimin uygun gördüğü durumlarda gerçekleştirilmektedir.

Oral Glukoz Tolerans Testi​

Bu testte hastaya belirli bir miktarda şekerli su içirilir. Hastanın kan şekerinin belirlenmesi için öncesinde ve sonrasında kan örnekleri alınır. Bu test sayesinde bir şeker hastalığının (diyabet) veya ön aşamasının (gizli diyabet) söz konusu olup olmadığı tespit edilebilir. Pankreas hastalıklarının tanısı için hekimin kullanabileceği çeşitli görüntüleme yöntemlerinden de faydalanılır.

Ultrason (Transabdominal Sonografi)​

Ultrason, vücut görüntüsünü almaya yönelik en çok tercih edilen görüntüleme yöntemlerinden biridir. Burada ultrason dalgaları farklı organlar tarafından farklı şekilde yansıtılır. Karındaki karaciğer, böbrek ve pankreas gibi çeşitli organların ayırt edilebildiği görüntüler oluşur. Elde edilen görüntülere istinaden hekim bu organlardaki hastalıklı yapıları tespit edebilir.

Ultrason başlığı vücuda yerleştirilmeden önce cilt ile ultrason başlığı arasındaki teması iyileştirmek için jel sürülür. Jelin sürülmesine dayalı olası bir soğukluk hissi dışında muayene ne ağrıya ne de başka türde rahatsızlıklara neden olmamaktadır. Ultrasonun herhangi bir yan etkisi yoktur.

Bilgisayar Tomografisi (CT)​

Pankreas hastalıklarında en sık uygulanan görüntüleme yöntemlerinden biridir. Bilgisayar tomografisi röntgen ışınları ile çalışır. Vücudun içinden çok sayıda hassas kesit görüntüler ile pankreasın ve çevresindeki organların durumu hakkında ayrıntılı bilgi edinmek mümkündür.

İşlem yaklaşık yarım saat öncesinde hastaya sıvı içerilmesi gereklidir. Hastaya verilen sıvı mide ve bağırsağın daha iyi görüntülenmesine yardımcı olmaktadır.

Özel bir muayene odasında gerçekleştirilen işlemde hasta, otomatik kaydırılabilir bir röntgen masasına yatırılır. Bir hoparlör üzerinden hastaya kontrol odasından talimatlar ve bilgiler verilir. Hastanın üzerinde bulunduğu röntgen masası bir borunun içine sürülür ve kesit görüntüler oluşturulur.

İşlemin ikinci yarısında damarları ve karın organlarını daha iyi görüntülemek amacıyla kol damarından iyot içeren bir kontrast maddesi enjekte edilir. İşlemin tamamı yaklaşık olarak yarım saat sürer.

Hastanın alerjisi, pankreas işlev bozukluğu veya bir böbrek yetmezliği olması durumunda röntgen hekimine ve yardımcılarına bu konuda bilgi vermesi gerekmektedir.

Manyetik Rezonans Tomografisi (MRT)​

MR görüntüleme yöntemi de yine bilgisayar tomografisine benzer bir yöntemdir. Burada da vücudun kesit görüntüleri oluşturulmaktadır. Ancak manyetik rezonans tomografisinde röntgen ışınları kullanılmaz, sistem değiştirilmiş manyetik alanlar ile çalışır.

Hasta kapalı bir borunun içine yatırılır ve tüm muayene boyunca hareketsiz kalması sağlanır. Kapalı alan korkusu olan kişiler hekimlerini bu konuda bilgilendirmelidir.

Kalp pili veya suni metal protezleri bulunan hastalar da hekimi bu konularda bilgilendirmek zorundadır. Manyetik rezonans Tomografinin manyetizm ile çalışmasından dolayı vücutta bulunan metaller sonucu olumsuz etki etkileyebileceği için, işlem esnasında herhangi bir metal bulundurulmamalıdır.

Manyetik Rezonans Tomografisi ile pankreas ve safra sisteminin hassas görüntüleri alınabilmektedir.

Endoskopik Retrograd Kolanjiyo Pankreatografi (ERCP)​

ERCP ile safra yollarının ve pankreas geçitlerinin hassas bir görüntüsü elde edilir. Endoskopik retrograd kolanjiyo pankreatografi cihazı ile aynı zamanda safra veya pankreas ana girişini tıkayan safra taşları veya pankreas taşları gibi hastalıkların tedavisi de gerçekleştirilebilir.

Hastaların rahat etmesi için işlem sırasında ilaç verilerek uyutulabilir. Bu işlemi yaptıracak hastaların işlemden en az 6 saat öncesinde herhangi bir şey yiyip, içmemesi gerekmektedir.

İşlem esnasında hastaya alt kolundan bir enfüsyon yerleştirilir ve hekimin uygun görmesi durumunda hastaya ilaçla müdahale edilebilir.

Gastroskopide olduğu gibi hastanın ağzına hortum (endoskop) yerleştirilir ve yerleştirilen hortum oniki parmak bağırsağına kadar ilerletilebilir. Bu esnada hastayı kontrol eden sağlık personeli ekrandan tüm bilgilere ulaşabilir.

Safra ve pankreas kanalının oniki parmak bağırsağı ile birleştiği yerde endoskopun içinden ince bir hortum (kateter) çıkarılır ve safra yoluna/pankreas ana yoluna sürülür.

Hastanın vücuduna yerleştirilen hortum üzerinden damarlara kontrast madde enjekte edilir ve röntgen görüntüleri hazırlanır. Bazen küçük bir kesi ile safra yoluna / pankreas ana yoluna girişin büyütülmesi gerekebilir (Papilotomi). ERPC sırasında safra yolunu geçici olarak açık tutmak ve safra sıvısının akışını güvenceye almak için safra yoluna ilave olarak bir stent yerleştirilebilir.

Endosonografi (EUS)​

Endosonografi işlemi bir mide görüntüleme işlemi gibi uygulanmaktadır. Hasta uyutularak ağız yolundan endosonografinin sonik başlığı bulunan hortum içeri yerleştirilerek, mide duvarından pankreasın ultrason muayenesi gerçekleştirilir.

Doktorun gerek görmesi durumunda doku örneği alabilmek için hastaya biyopsi yapılabilir. Özellikle pankreas hastalıklarında BT veya MR gibi görüntüleme yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda endosonografi işleminden faydalanılmaktadır.

Tedavi Yöntemleri​

Kronik Pankreas Enfeksiyonu Tedavisi​

Kronik pankreatitin tedavisinde her şeyden önce hastanın şikayetleri göz önünde bulundurulur. Öncelikle hastanın alkol tüketimi kısıtlanmalı, hatta durdurulmalıdır. İkinci olarak besinlerin yeterince sindirimini sağlamak için pankreasın normalde ürettiği enzimler ilaç olarak verilerek şişkinlik ve ishal gibi ağrılı semptomları azaltmaya çalışılır.

Bunların yanı sıra, yağ sindiriminde ortaya çıkabilecek sorunlarından kaynaklanabilecek bir takım vitaminlerin takviyesi de tedavinin bir parçası olabilmektedir. Pankreasın, hormon üreten hücrelerinin tahribatı nedeniyle oluşabilecek diyabet hastalığına yönelik tedbirler alınarak, tedavilere başlanması gerekebilir.

Cerrahi tedavi yöntemler ise hastalığın anatomik bir bozukluktan kaynaklanması, hastalığın neden olduğu ağrıların ağrı kesici ilaçlarla giderilememesi, hastalığın neden olduğu iltihaplanmanın çevre organlar, damarlar veya safra yollarına zarar vermesi ve hastalığın neden olduğu değişikliklerin arkasında bir tümör bulunma ihtimalinde tercih edilmektedir.

Akut Pankreas Enfeksiyonu Tedavisi ​

Pankreasın ani ve ağır enfeksiyonu sonucunda pankreastaki hücreler yoğun hasar görebilir. Nadir nedenlerin yanı sıra (Örneğin; ilaçlar, enfeksiyonlar, metabolizma rahatsızlıkları gibi) çoğunlukla aşırı alkol tüketimi veya pankreasın ana girişini tıkayan safra taşları bunun sorumlusudur.

Akut Pankreatit ilaçlar, enfeksiyon, metabolik hastalıklar gibi çeşitli nedenlerden dolayı meydana gelebildiği gibi, aşırı alkol tüketimi veya pankreas kanalının girişini tıkayan safra kanalları nedeniyle oluşabilir. Bu gibi durumlar halinde bölgede oluşan iltihabın da etkisiyle pankreas hücreleri yoğun hasar görebilir ve hatta bir kısmı tahrip olabilir.